Начиная разговор об ОРВИ, мы встаем на зыбкую почву. Лечение респираторных инфекций – наука неточная. ОРВИ – болезнь, склонная к самоизлечению. Можно ее лечить так, а можно по-другому – и в любом случае дело почти наверняка закончится выздоровлением. Поэтому неудивительно, что существуют разные подходы к решению этого вопроса. Удивляет, иной раз, другое – насколько бывают нетерпимы друг к другу адепты разных подходов, с какой (хочется сказать – религиозной) убежденностью они готовы доказывать исключительную правоту своих воззрений.

А мне не хочется кому-то что-то доказывать (зачеркнуто: выступать с доказательных позиций). И не хочется предлагать еще одну «единственно верную инструкцию лечения ОРВИ». Я такой инструкции не знаю, и боюсь, что ее не существует вовсе. Вопросы со слишком простой формулировкой («а надо ли лечить насморк?» «нужны ли антибиотики при ОРВИ?» «сбивать или нет температуру ниже 39 градусов?» и т.п.) – вообще не имеют правильного ответа с точки зрения отечественной медицинской школы, ориентированной на индивидуальный подход к пациенту. Кстати да, медицина отечественной школы еще жива – до тех пор, пока жив хоть один врач, умеющий работать в ее традиции.

Я попробую изложить свои собственные взгляды на лечение респираторных инфекций у детей. Основанные, главным образом, на публикациях отечественных авторов разных лет и своем скромном врачебном опыте. Итак, приступим.

Основа лечения респираторных инфекций – симптоматическая терапия. То есть – лечение отдельных симптомов болезни, которые можно разделить на общие проявления инфекционного процесса (интоксикация, лихорадка), и местные признаки воспаления различных отделов дыхательных путей. Более скромное место в лечении занимают так называемые этиотропные средства (то есть лекарства, воздействующие на причину болезни – вирусы и бактерии).

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ЛЕЧИМ СИМПТОМЫ.

Общие мероприятия

Диета больного ребенка должна быть достаточно полноценной, и легко усваиваемой. В качестве источника лекгоусвояемых углеводов хорошо подойдут фрукты и овощи, в качестве источника белка и жира – молочные продукты. Не предлагайте ребенку «тяжелую» пищу вроде бульонов, фастфуда или пирожных. Кормить малыша нужно строго в соответствии с его аппетитом.

Очень важно выпаивать ребенка в остром периоде инфекции. Обильное питье – лучший способ борьбы с интоксикацией (проявляющейся слабостью, вялостью и сонливостью). Важно помнить, что потребность организма в питье существенно увеличивается при повышении температуры тела. О секретах выпаивания ребенка я более подробно писал в статье, посвященной кишечным инфекциям.  Ребенка на грудном вскармливании лучше почаще прикладывать к груди, но в случае лихорадки ему понадобится и допаивание водой.

Болеющему ребенку лучше подойдет спокойный образ жизни без больших физических нагрузок и перепадов температуры окружающей среды. Я не советую купать ребенка в те дни, когда он лихорадит; вполне достаточно просто обмыть его или обтереть. Не думаю, что температурящему ребенку будут полезны прогулки на улице в плохую погоду (а в хорошую погоду дети болеют нечасто).

Чем и как лечить ОРВИ у ребенка

Лихорадка

Какую температуру нужно снижать? Обычно приходится давать жаропонижающие при температуре тела выше 38,5-39,0 градусов. Из этого правила есть несколько исключений. Когда у лихорадящего ребенка озноб, бледная кожа и холодные ладошки (так называемая лихорадка «бледного типа») – это говорит о том, что температура будет быстро подниматься в ближайшие минуты. Дайте в этом случае малышу жаропонижающее уже при 38,0-38,5 С. У новорожденных детей лучше сбивать температуру, начиная уже с 38,0-38,5 С. Если у ребенка хоть раз в жизни были судороги, или есть серьезные заболевания нервной системы – нужно сбивать любую температуру выше 37,5-38,0 С (в противном случае есть риск повторения судорог).

Какого эффекта мы ждем от препарата? Нужно, чтобы температура не поднималась выше «запретных» цифр хотя бы в течение 6 часов (при этом совсем не обязательно, чтобы она пришла в норму). 6-8 часов – это минимальный срок, после которого можно дать следующую дозу жаропонижающего, не опасаясь его передозировки.

Чем снижать? Более безопасны препараты на основе парацетамола (Панадол, Эффералган, Цефекон и многие другие торговые названия). Поэтому начинать нужно с них. Но они же и наименее эффективны (особенно – у детей старшего возраста). При неэффективности парацетамола (а мы помним, что неэффективность – это жаропонижающий эффект, длящийся менее 6 часов) нужно применять ибупрофен (торговые названия препаратов: Нурофен, Ибуфен и др.). А при неэффективности ибупрофена я советую нимесулид (Нимулид, Найз); среди «детских» жаропонижающих препаратов это наиболее сильное лекарство с самым долгим действием. Сведения о страшных побочных эффектах этого препарата кажутся мне немного преувеличенными, и все же я не рекомендую начинать борьбу с лихорадкой именно с этого лекарства, не опробовав других. Но я совершенно уверен, что одна разовая доза нимесулида более безопасна, чем килограммы парацетамола и нурофена (которые приходится давать ребенку в случае недостаточной эффективности этих лекарств).

Так называемые физические методы охлаждения – раздевание, обтирание прохладной водой или водкой (не уксусом!) – позволяют снизить температуру тела без применения жаропонижающих средств. Но лишь на короткое время, и к тому же эти методы неэффективны при ознобе и «бледной» лихорадке с холодными ладошками.

Есть несколько маленьких хитростей снижения температуры у детей. Ребенка обязательно нужно хорошо выпоить – тогда температура будет сбиваться намного легче. Если у малыша озноб, бледная кожа или холодные ладошки – хорошенько потрите ему ладони и стопы и дайте вместе с жаропонижающим Но-шпу (от ¼ до целой таблетки в зависимости от возраста). Если после приема жаропонижающего температура не снижается сразу или даже продолжает расти, не спешите давать следующую дозу лекарства – разденьте ребенка, оботрите его прохладной водой или водкой (можно несколько раз) и немного подождите, пока жаропонижающее не начнет действовать. Это замечание относится к ибупрофену и особенно к нимесулиду (начала его действия иногда приходится ждать до полутора часов).

Теперь мы можем перейти к лечению местных симптомов ОРВИ, возникающих из-за воспаления разных отделов дыхательных путей. Понятно, что лечение будет зависеть от того, какой именно отдел воспален. Разберем эти отделы по очереди, в направлении «сверху вниз»

Ринит (насморк) – это воспаление слизистой оболочки носа.

Чем и как лечить ОРВИ у ребенка

Оно проявляется отеком («заложенностью») и выделениями из носовых ходов. В лечении насморка не будут лишними промывания носа солевым раствором (Аквамарис, Аквалор – или, на худой конец, обычный физиологический раствор). А кто из нас при сильной и противной заложенности носа не закапает себе сосудосуживающие капли? Думаю, не нужно жалеть этих капель и для малыша (специальные детские формы имеют препараты Називин, Отривин, Назол и др.). Применять их можно если не регулярно, то хотя бы эпизодически, при усилении заложенности (у грудного ребенка признаком заложенности носа являются вынужденные перерывы в сосании – когда малыш каждую минуту отрывается от груди или от бутылки, чтобы подышать). Нужно помнить, что любые сосудосуживающие капли не следует применять дольше 5-7 (от силы – 10) дней. При затяжном течении насморка с гнойными (зелеными, желтыми, «мутными») соплями – вполне уместно применение капель с антибактериальным действием (например, Изофра или Сиалор).

Риносинусит – воспаление придаточных пазух носа при острой респираторной инфекции. У человека есть несколько таких пазух, имеющих свои названия. Воспаление гайморовых пазух называют гайморитом, лобных – фронтитом, ячеек решетчатой кости – этмоидитом и т.д. (все это – «разновидности» синусита).

Придаточные (или околоносовые) пазухи – это естественные резонаторы. В толстые стены киевского Софийского собора вмурованы глиняные кувшины, открывающиеся своими горловинами в помещения собора; эти кувшины создают неповторимую акустику. А в наш череп «вмурованы» воздушные пазухи, открывающиеся узкими соустьями в полость носа; эти пазухи создают объем и красоту звучания нашего голоса. При воспалении просвет пазух вместо воздуха заполняется значительно утолщенной слизистой оболочкой или жидкостью (слизью). Это может проявляться сильной «гнусавостью» голоса, стойкой заложенностью носа или одной его половины, неглубоким кашлем, чувством тяжести и дискомфорта в надбровной или околоносовой области (иногда усиливающимся при быстрых наклонах головы). Диагноз «синусит» лучше всех поставит ЛОР-врач. Помочь ему в этом может рентгеновский снимок (который, впрочем, нужно делать далеко не всегда).

При этом состоянии очень важно добиться свободного сообщения пазух с полостью носа – снять отек устьев пазух. Для этого потребуются препараты с противоотечным действием – антигистаминные средства (Фенистил, Зиртек и другие, либо Эреспал), а также регулярное применение сосудосуживающих капель 3 раза в день (независимо от того, хорошо ли дышит нос в текущий момент). При стойком отеке можно с осторожностью использовать гормональные средства для местного применения (Назонекс). Как правило, бывают нужны препараты, разжижающие слизь и делающие ее текучей (например, АЦЦ или Синупрет).

ОРВИ у ребенка: как не надо лечить

Аденоидит – воспаление аденоидов.

Уверены, что у вашего ребенка нет аденоидов? Они есть у любого человека. Аденоиды – это скопление защитной лимфоидной ткани (миндалина), расположенное в носоглотке, около задних отделов носовых ходов. Аденоиды есть у всех, это нормально. «Ненормальная» ситуация – это увеличение аденоидов в размерах. Но при респираторных инфекциях могут воспаляться как увеличенные, так и совершенно «нормальные» аденоиды.

Признаки аденоидита – «заложенность» носа без выделений из носовых ходов, храп по ночам (вдруг появившийся во время ОРВИ), небольшая отечность переносицы, поперхивание и неглубокий кашель в положении лежа (часто – при укладывании ребенка в постель). Этот кашель может длиться достаточно долго и «уводить» маму и врача от правильного диагноза, на поиск заболеваний бронхов или легких. Нередко при аденоидите увеличиваются задне-шейные лимфоузлы. При осмотре горла врач может увидеть слизь или гной, стекающие вниз по задней стенке глотки.

Лечение аденоидита заключается в «глубоком» промывании носа, лучше после закапывания сосудосуживающих капель. Не используйте спреи с сильным напором струи (например, спрей Аквалор или Физиомер) – велика вероятность того, что их применение при аденоидите спровоцирует развитие отита. Лучше залить в нос побольше раствора (предпочтительно в форме капель), но без большого напора. Скорее всего, в лечении аденоидита потребуются капли и спреи с антибактериальным действием (Изофра, Сиалор, Мирамистин и др.) длительным курсом. При сильной и продолжительной заложенности носа могут потребоваться гормональные средства (Назонекс, Полидекса с фенилэфрином).

Тонзиллофарингит – воспаление горла и миндалин (без признаков нагноения).

«Красное горло» сопровождает почти любую вирусную инфекцию. Оно может вообще не требовать лечения – если не вызывает каких-либо неприятных ощущений. А при першении или боли, при дискомфорте во время глотания могут потребоваться различные аэрозоли, старшим детям – «сосалки» и полоскание горла.

Ларингит – воспаление гортани.

ОРВИ у ребенка: как не надо лечить

Гортань – место расположения голосовых связок (особых «струн», формирующих звуки нашего голоса за счет своей вибрации). Главный признак воспаления гортани – хрипота или осиплость голоса (вплоть до полного его отсутствия). А еще – особый, «лающий» кашель. Приступообразный, с особой «примесью» голоса высокого тембра; действительно похожий на тявканье маленькой хриплой собачки. Приступы «лающего» кашля чаще возникают ночью. У маленьких детей (младше 3-5 лет) острый ларинготрахеит опасен развитием стеноза гортани, который по старинке часто называют крупом. Стеноз гортани, кроме неукротимого лающего кашля, проявляется затрудненным и шумным вдохом. Чем больше выражено затруднение вдоха, тем опаснее это состояние. Круп – это серьезное осложнение респираторных инфекций, которое может потребовать вызова Скорой помощи и госпитализации ребенка.

Лечение ларингита – частые ингаляции для смягчения кашля и увлажнения раздраженной гортани. Помимо ингаляций с Лазолваном и другими средствами, улучшающими отхождение мокроты, хороший эффект окажут частые ингаляции с физиологическим раствором или минеральной водой. Маленький секрет: чем «хуже» и дешевле модель ингалятора, тем лучше она подойдет для лечения ларингита (все новые и «продвинутые» ингаляторы предназначены для доставки лекарственных препаратов в нижние отделы дыхательных путей; поэтому чем лучше ингалятор, тем меньше аэрозоля достанется гортани). Полезно постоянное увлажнение воздуха в помещении.

Маленьким детям с угрозой развития крупа или с его начальными проявлениями помогут средства, уменьшающие отек слизистой оболочки. Это антигистаминные препараты (Фенистил, Супрастин и другие, либо Эреспал) или более сильное средство – ингаляции Пульмикорта. Помогут и отвлекающие процедуры, такие как теплые ванны для ног (с температурой воды 40 С).

Трахеит – воспаление трахеи.

Внешне трахея отдаленно похожа на гофрированный шланг, который проводит воздух из гортани в бронхи. Это самая широкая из тех «трубок», по которым течет вдыхаемый нами воздух. При воспалении трахеи возникает кашель совершенно особого звучания – грубый и басовитый, «как в железную трубу». А еще трахея – это участок дыхательных путей, самый богатый чувствительными нервными окончаниями. Поэтому кашель при трахеите частый, надсадный, нередко – болезненный. И этот кашель может сохраняться долгое время (до месяца) после выздоровления от инфекции. Не из-за того, что затянулся воспалительный процесс, а лишь из-за «перевозбуждения» нервных рецепторов.

ОРВИ у ребенка: как не надо лечить

Кашель при трахеите нередко пугает маму ребенка – и своим басовитым тембром (он кажется маме «глубоким»), и болевыми ощущениями, и длительностью своего присутствия. Однако трахеитный кашель хоть и неприятен, но не опасен. Для его смягчения нужны частые увлажняющие ингаляции (как при ларингите), при выраженной болезненности можно попить Либексин. Это препарат, снижающий чувствительность нервных рецепторов (напоминайте ребенку глотать таблетку сразу – если ее рассасывать, возникнет кратковременное «онемение» языка). Если после выздоровления от ОРВИ с трахеитом долго сохраняется сухой кашель – можно попить препараты, подавляющие кашлевой рефлекс (например, Синекод, Терпинкод).

Бронхит – воспаление бронхов.

При этом заболевании возникает действительно глубокий кашель, идущий «изнутри» грудной клетки. В первые дни – сухой, беспокоящий ребенка в любое время суток. Затем кашель чаще всего переходит во влажный, более сильный в утренние часы (после пробуждения от ночного сна). При прослушивании легких ребенка врач слышит сухие или влажные хрипы с обеих сторон. Диагноз «бронхит» может поставить только врач – и только по клинической картине.

При бронхите нужны препараты, воздействующие на мокроту; их можно применять внутрь и/или в виде ингаляций. Их выбор зависит от характера кашля. В первые дни можно использовать любые препараты на основе отхаркивающих трав – они увеличивают выработку «жидкой» мокроты и усиливают ее откашливание. Но при влажном кашле с достаточно большим количеством мокроты, при частом кашле, особенно у детей младшего возраста, эти препараты совсем не нужны; предпочтительно применение препаратов на основе амброксола (Лазолван, Амбробене и др.). При влажном кашле с небольшим количеством вязкой, трудноотходимой мокроты у детей старше двух-трех лет лучше подойдут препараты на основе карбоцистеина (Флудитек, Флуифорт) или ацетилцистеина (АЦЦ или Флуимуцил).

Есть два секрета, которые не менее важны, чем назначение отхаркивающих. Первый – все то же обильное питье. Чтобы сделать мокроту более жидкой и улучшить ее отхождение, прежде всего нужна вода; а если ребенок не выпоен – никакие отхаркивающие препараты не справятся с этой задачей. Второй – дренажные мероприятия, облегчающие выведение мокроты из бронхов. Обычно это вибрационный массаж (массаж грудной клетки с «постукиванием») в положении ребенка с опущенной головой («голова и плечи ниже попы»). Сказав «А», нужно говорить «Б»; если мы разжижаем мокроту с помощью отхаркивающих средств, то мы должны помочь ребенку хорошо откашливать эту разжиженную мокроту. Обязательно нужно провести дренажный массаж после каждой ингаляции с отхаркивающим препаратом, а иначе незачем делать ингаляции.

Обструктивный бронхит – это воспаление бронхов, сопровождающееся сужением их просвета.

Мы помним, что при сужении гортани ребенку трудно вдохнуть. В отличие от этого, при сужении просвета бронхов затруднен выдох. Одышка с затруднением выдоха – это проявление достаточно сильного сужения бронхов при обструктивном бронхите (и не только при нем); это состояние может потребовать вызова «03» и оказания неотложной помощи. Более частый признак обструктивного бронхита – кашель, который может быть глубоким, сухим или малопродуктивным («влажно-сухим»), усиливающимся в ночное время. Кашель этот приступообразный: короткие и частые кашлевые толчки следуют друг за другом в виде серий разной длительности. В конце такой серии часто слышен своеобразный легкий «присвист», в более тяжелых случаях можно услышать свистящий выдох. При прослушивании легких врач слышит удлиненный выдох и свистящие хрипы. Диагноз «обструктивный бронхит» всегда ставит врач.

ОРВИ у ребенка: как не надо лечить

Лечение обструктивного бронхита – это отхаркивающие препараты в сочетании с ингаляциями бронхорасширяющих средств. У маленьких детей предпочтительны ингаляции через небулайзер препарата Беродуал (только проследите, не вызовет ли он учащение пульса). Старшим детям подойдет Сальбутамол и его аналоги, примененные через небулайзер или в виде дозированных ингаляторов-«баллончиков». При недостаточной эффективности бронхорасширяющих лекарств, особенно у маленьких детей, нужно добавить ингаляции противоотечного и противовоспалительного средства – Пульмикорта. В более тяжелых случаях может потребоваться госпитализация.

Конечно, приведенное выше «разделение» признаков ОРВИ на воспалительные изменения отдельных участков респираторного тракта – слишком схематично и условно. В реальной жизни эти проявления сочетаются в самых разных вариантах и пропорциях (ларинготрахеит, трахеобронхит и т.п.), а их лечение становится интересным и творческим занятием.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ЛЕЧИМ ПРИЧИНУ.

Антибиотики

Нужны ли антибиотики при бронхите? А при синусите? На языке натерлась мозоль от одного и того же ответа на эти вопросы: в одних случаях нужны, а в других не нужны. Не только при бронхите или синусите – при любом синдроме респираторной инфекции могут понадобиться антибиотики. А могут не понадобиться.

Когда вирус вызывает воспаление дыхательных путей, любого их отдела – это всегда сопровождается активацией бактерий. Так называемые условно-патогенные бактерии в обычных условиях мирно живут в нашем организме, а при ослаблении его защитных способностей начинают вести себя агрессивно и становятся причиной болезни. При острых респираторных инфекциях вирусы почти всегда действуют в тандеме с «проснувшимися» бактериями. Но обычно роль бактерий в этом тандеме скромна, а для подавления их активности не требуется применения системных антибиотиков. Реже бактерии начинают играть «первую скрипку», и тогда антибиотики могут понадобиться. Понадобиться и для лечения синусита, и бронхита, и даже ларинготрахеита. Поэтому неправильно думать, что выставленный диагноз вирусной инфекции (например, аденовирусной или гриппозной) автоматически исключает применение антибиотиков. Такой диагноз не требует обязательного назначения антибиотиков, но ни разу не исключает их применения в случае необходимости.

А когда возникает такая необходимость? Вот это очень хороший вопрос. Давайте выкинем из головы вопрос: «нужны или нет при бронхите антибиотики?», а лучше поговорим о том, в каких случаях могут понадобиться антибиотики при бронхите (синусите, аденоидите, тонзиллите, ларинготрахеите).

Итак, бактериальное осложнение ОРВИ вероятно в том случае, когда:

– у ребенка выражены явления интоксикации: слабость, вялость, снижение аппетита, головная боль; причем эти явления сохраняются и при нормальной температуре тела (после жаропонижающих). Исключение составляет грипп – при этой инфекции даже сильные явления интоксикации могут не свидетельствовать в пользу бактериального процесса.

– в течение трех-четырех дней не наметилась тенденция к снижению высоты лихорадки, либо отмечается тенденция к ее нарастанию; такая ситуация часто свидетельствует о бактериальном процессе. Правда и исключений из этого правила немало – аденовирусная, энтеровирусная инфекция, грипп, инфекционный мононуклеоз и другие. Чаще всего эти инфекции-«исключения» имеют характерную клиническую картину, по которой можно их заподозрить и не волноваться из-за долгой лихорадки. Но если распознать «исключение» не удается, то поволноваться стоит.

– «вторая волна» интоксикации и лихорадки после нескольких дней улучшения. Чаще всего она говорит о присоединении бактериального осложнения.

– развитие синусита/бронхита/аденоидита/ларингита на поздних сроках заболевания, когда другие проявления инфекции уже стали угасать.

– наличие видимых проявлений гнойного процесса (гнойные сопли, гнойное отделяемое на задней стенке зева, гнойные налеты на миндалинах, гнойная мокрота).

– выраженные болевые ощущения в области воспаления могут свидетельствовать в пользу бактериального процесса (хоть это и не слишком надежный признак). Сильная боль при глотании (а также – болезненность воспаленных лимфоузлов) больше характерна для бактериальной ангины, боль в области околоносовых пазух – для гнойного синусита.

– в сомнительных случаях нужно призывать в помощь лабораторию. О бактериальном осложнении ОРВИ будет свидетельствовать лейкоцитоз нейтрофильного характера (в общем анализе крови), существенное повышение СОЭ и С-реактивного белка крови.

Каждый из этих признаков по отдельности еще не свидетельствует о наличии бактериального воспаления. Но их различные сочетания, соотнесенные с общей картиной заболевания и опытом врача, могут дать достаточно надежную информацию о необходимости назначения антибиотиков. Если под рукой нет опытного врача – лучше найдите его, а не начинайте кормить ребенка антибиотиком без врачебного осмотра. Задумайтесь о том, что во всем цивилизованном мире абсолютно невозможно приобрести антибиотики без врачебного рецепта.

ОРВИ у ребенка: как не надо лечить

Но есть и такие проявления респираторных инфекций, которые в подавляющем большинстве случаев вызываются бактериями. И почти всегда требуют назначения антибиотиков. Например:

Средний отит – воспаление среднего уха.

Средним ухом называется барабанная полость и ее содержимое. Средним – потому что оно проводит звуковые вибрации от слухового прохода (т.е. наружного уха) к органу восприятия звуков (т.е. внутреннему уху). Проходят эти вибрации через барабанную перепонку и слуховые косточки, расположенные в барабанной полости. Эта воздушная полость, отдаленно похожая на полую внутреннюю часть барабана, соединяется с носоглоткой с помощью слуховой трубы.

При воспалении среднего уха обычно возникает острая боль разной силы и продолжительности. У грудных детей боль проявляется криком без видимой причины, болезненностью при надавливании на козелок уха. Для грудничков характерно усиление боли при жевании и сосании, порой приводящее к отказу от еды (податливые кости детского черепа передают в среднее ухо давление, возникающее при движениях челюсти в височно-нижнечелюстном суставе). Если у старших детей боль во время еды чаще свидетельствует о бактериальной ангине, то у малышей это – признак отита. Помимо боли для отита характерно снижение слуха, шум в ухе и другие «посторонние» звуковые ощущения. Диагноз отита может поставить только врач, умеющий проводить отоскопию («смотреть уши» с помощью специальных устройств).

ОРВИ у ребенка: как не надо лечить

Обычные антибиотики назначаются при отите в высоких лечебных дозах (позволяющих препарату проникнуть в барабанную полость в достаточной концентрации). Кроме антибиотиков необходимы ушные капли, облегчающие боль (Отинум, Отипакс); а при сильной боли – обезболивающие средства для приема внутрь (например, Нурофен). Обязательно регулярное применение сосудосуживающих капель в нос (для снятия отека устьев слуховых труб и свободного сообщения барабанной полости с носоглоткой).

Гнойная ангина – бактериальное воспаление небных миндалин.

Проявляется гнойными наложениями в «складках» (лакунах) миндалин – лакунарная ангина. Или гнойными «шариками» (фолликулами), просвечивающими сквозь тонкую слизистую оболочку миндалин – фолликулярная ангина. Кроме этого, для бактериальной ангины характерна яркая («пылающая») краснота горла, густой налет на языке, неприятный гнилостный запах изо рта, увеличение передне-шейных лимфоузлов (эти признаки непостоянны и носят вспомогательный характер при постановке диагноза). Обычно возникает боль при глотании.

Кроме антибиотиков, бактериальная ангина требует частого полоскания горла, а у маленьких детей – орошения горла растворами антисептиков (Гексорал, Мирамистин и др.). Желательно кормить ребенка измельченной, не раздражающей горло пищей комфортной температуры.

Пневмония – воспаление легочной ткани.

Одним из главных внешних признаков, отличающих пневмонию от вирусного бронхита, является интоксикация, которая может проявляться вялостью, слабостью ребенка, снижением аппетита, потливостью, бледностью кожи. При обширном поражении легочной ткани может возникнуть одышка. При этой одышке (в отличии от одышки при сужении дыхательных путей) не затруднен ни вдох, ни выдох. Ребенок тяжело и часто дышит просто оттого, что не может «надышаться», как будто ему слегка не хватает воздуха. Но одышка при пневмонии встречается не так уж часто; более постоянным признаком этой болезни является кашель. Кашель может быть очень разным; чаще он глубокий и не слишком сильный, сухой или влажный. Врач может выслушать хрипы или ослабление дыхания над отдельным участком легкого, но довольно часто (особенно в первые дни пневмонии) не выслушивается ничего необычного. Для подтверждения пневмонии обязательно нужно сделать рентгеновский снимок грудной клетки (решение о необходимости этого исследования принимает педиатр, и он же ставит окончательный диагноз после описания снимка рентгенологом).

ОРВИ у ребенка: как не надо лечить

Кроме антибиотиков (которые нужно принимать более длительно, чем при некоторых других бактериальных осложнениях ОРВИ), при пневмонии обязательно нужны отхаркивающие препараты и дренажные мероприятия. Нередко требуется обследование и лечение в условиях стационара.

Чтобы поставить жирную точку в разговоре об антибиотиках, нужно упомянуть и о том, что существуют особые респираторные инфекции, как правило, требующие антибиотикотерапии просто по факту их выявления.

Атипичные инфекции

Это инфекции, вызванные так называемыми атипичными возбудителями – хламидиями, микоплазмами и некоторыми другими. Нет-нет, не волнуйтесь, это не те хламидии и микоплазмы, о которых вы подумали. Это их родственники. Сейчас речь идет о тех хламидиях и микоплазмах, которые передаются воздушно-капельным путем, через чихание и кашель.

Обычно эти инфекции удается заподозрить не в первые дни болезни. О них нужно задуматься, когда у ребенка (чаще школьного или подросткового возраста) дольше обычного тянутся симптомы респираторной инфекции с небольшим повышением температуры тела, навязчивым сухим или малопродуктивным кашлем, иногда – с признаками обструктивного бронхита. В этом случае имеет смысл сдать анализы (кровь на антитела к хламидийной и микоплазменной инфекции, кровь или мазок из зева на ПЦР). В случае обнаружения лабораторных признаков острой инфекции ребенку придется принимать антибиотики группы макролидов (Клацид, Вильпрафен и др.) курсом 10-14 дней. Только помните, что далеко не любое обнаружение антител в крови говорит об острой инфекции – назначать этот анализ и интерпретировать его результаты (соотнося их с клинической картиной заболевания) должен врач.

Что касается противовирусного лечения, то его эффективность сильно зависит от того, каким именно вирусом вызвана инфекция. Для назначения противовирусных препаратов важно ответить на один вопрос: «грипп или ОРВИ?»

Грипп

Мы привыкли отвечать на этот вопрос просто: если болеем очень тяжело – значит у нас грипп, а если температура тела не дотягивает до 40 С, значит это точно «простое» ОРВИ. Кроме грамматической ошибки (слово «ОРВИ» женского рода!) и ошибки в терминологии (грипп тоже входит в группу заболеваний под общим названием «ОРВИ»), это утверждение содержит и более важную фактическую ошибку.

На самом деле, грипп может протекать и тяжело, и легко; с температурой как 41 С, так и 37,5. Для того, чтобы отличить грипп от любой иной ОРВИ, лучше ориентироваться на другие признаки:

– при гриппе общеинфекционные проявления (температура, интоксикация, головная и мышечные боли) всегда наступают внезапно и сразу выходят на первый план,

– катаральные явления (першение в горле, нечастый сухой кашель) отходят далеко на второй план и на день-два-три «запаздывают» за лихорадкой и интоксикацией,

– есть очень большая вероятность столкнуться с гриппом во время эпидемического подъема заболеваемости этой хворью (который обычно длится не дольше пары месяцев), и довольно низкая вероятность – повстречать его в другое время года.

Если вспомнить эти три нехитрых правила, то можно отличить грипп от других разновидностей ОРВИ с большой степенью вероятности. А при возникновении сомнений – существуют методы экспресс-диагностики, позволяющие в кратчайшие сроки подтвердить наличие белков вируса гриппа в мазке из зева или носа.

Зачем все это нужно? Дело в том, что только для лечения гриппа существуют достаточно эффективные противовирусные препараты – Реленза и Тамифлю. Последний разрешен к применению в России у детей с возраста одного года, а в некоторых странах применяется и с более раннего возраста. «Старые» лекарства от гриппа, вроде Ремантадина (детская форма – Орвирем), существенно уступают Тамифлю по эффективности. И можно было бы совсем списать их со счетов – если бы не глухое отсутствие Тамифлю в аптеках в период эпидемии (перефразируя известную пословицу, вполне уместно дать совет: «покупай Тамифлю летом»). Следует помнить о том, что Тамифлю (как, впрочем, и почти все противовирусные препараты) эффективен только при назначении в первые два дня от начала инфекции.

К слову сказать, высокоэффективные способы профилактики заболевания тоже существуют только для гриппа. Это вакцинация (создающая защиту от гриппа в течение всего сезона заболеваемости) или назначение того же Тамифлю в профилактической дозе (для защиты на более короткий срок, например, в случае контакта с больным).

Итак, в нашем арсенале есть лекарства для лечения гриппа. А что же другие респираторные вирусные инфекции? А для их лечения нет эффективных средств, воздействующих на вирус. За редкими исключениями: респираторные инфекции, вызванные семейством герпесвирусов (например, инфекционный мононуклеоз) иногда можно полечить такими противовирусными препаратами, как Ацикловир, Валтрекс или Изопринозин. Но это действительно исключение, которое лишь подтверждает правило: респираторные инфекции, кроме гриппа, не нужно лечить противовирусными средствами прямого действия. А что же с ними делать? Ну, теоретически еще остаются противовирусные препараты непрямого действия, по-простому называемые иммуномодуляторами.

Иммуномодуляторы

Применение иммуномодуляторов при ОРВИ – настолько избитая и спорная тема, что очень бы хотелось ее тактично обойти (и этим избежать многих бранных слов в свой адрес). Но из песни слов не выкинешь, и хоть что-то на эту тему придется сказать. Скажу вот что: лично я вижу умеренную клиническую эффективность некоторых иммуномодуляторов в лечении ОРВИ. Но раз уж я вижу эффект препарата и признаю за ним иммуномодулирующее действие, то у меня возникает желание применять этот препарат по возможности реже – чтобы без большой нужды не вмешиваться в работу иммунной системы, о которой мы, несмотря на огромные достижения иммунологии, так мало знаем.

Постепенно у меня сложились некоторые правила назначения иммуномодуляторов при ОРВИ (потому что тяжело человеку жить без правил, пусть и самим же им придуманных). Я стал рекомендовать свечи Виферон коротким курсом в тех случаях, когда предполагаю наличие инфекции, склонной к негладкому течению (например, среднетяжелые формы аденовирусной или энтеровирусной инфекций). Или когда имею дело с пациентом, склонным к негладкому течению ОРВИ. Или в случае смешанных инфекций, либо повторного инфицирования «на хвосте» предшествующего заболевания. Одним словом, тогда, когда предполагаю, что вирусная инфекция с большой долей вероятности может протекать не гладко. Осторожнее я отношусь к иммуномодулирующим препаратам более сложного (а значит, и более широкого) механизма действия, хотя назначаю иногда и их. Например, некоторые из индукторов интерферона. Или «коктейль» из старых советских иммуномодуляторов под названием Цитовир-3. Нужно иметь в виду, что и все эти препараты оказывают клинический эффект только в случае назначения в первые дни ОРВИ.

Куда более дружелюбно я отношусь к тем же иммуномодулирующим препаратам в формах для местного применения. Таким, как мазь или гель Виферон, спрей Генферон Лайт или примкнувший к ним Деринат. Эти препараты я рекомендую достаточно широко – как для лечения начальных проявлений респираторных инфекций, так и для их профилактики

Ну, пожалуй, и хватит об этом.

Помните, что в большинстве случаев острые респираторные инфекции у детей требуют лечения лишь отдельных симптомов; учитесь лечить некоторые из этих симптомов самостоятельно. В более сложных случаях может потребоваться воздействие на возбудитель инфекции; для того чтобы делать это правильно, лучше получите совет врача. Не хворайте!

Теги:  

Помочь порталу
Поделиться

При републикации материалов сайта «Матроны.ру» прямая активная ссылка на исходный текст материала обязательна.

ПОМОЧЬ МАТРОНАМ
Сегодня мы работаем благодаря вашей помощи – благодаря тем средствам, которые жертвуют наши дорогие читатели.

Помогите нам работать дальше!
Пожертвования осуществляются через платёжный сервис CloudPayments.

Об авторе

Врач-педиатр высшей категории, кандидат медицинских наук, специалист с большим стажем работы в экстренном отделении Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского.

Другие статьи автора

Отправить ответ

Сортировать:   новые | старые | популярные
Очень прошу ответить уважаемого врача или тех, кто разбирается в этом лучше меня. На основе прочитанного возникли три вопроса: 1) почему парацетамол безопаснее ибупрофена? Уже несколько человек из круга ближних родствеников настаивают, что недавние исследования показали, что парацетамол якобы очень-очень вреден для печени и ребёнку его давать ни в коем случае нельзя. К слову, я иногда всё-таки даю, если температура высокая, а ибупрофен еще рано повторно давать. 2) почему можно обтирать раствором водки, но нельзя уксусом с водой? И какие пропорции? Помнится, читала широко разрекламированного доктора Комаровского, он писал, что ничем нельзя таким обтирать, мол, через кожу всё в кровь… Читать далее »
wpDiscuz

Похожие статьи