Использовать или нет эпидуральную анестезию в родах? Вокруг этой темы разгораются споры и плодятся мифы. Например, в последние годы очень популярно представление о том, что «эпидуралка» вредна, при обезболивании в родах страдает либо мама, либо ребенок, в целом затрудняется родовой процесс. Так ли это на самом деле? На самые частые вопросы будущих мам по этой теме отвечает Сергей Письменский, анестезиолог, реаниматолог, ассистент кафедры акушерства, гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова.

Сергей Письменский

Сергей, какие методы облегчения боли в родах существуют в современной анестезиологической практике?

В целом эти методы можно поделить на медикаментозные и немедикаментозные (профилактические). К последним относится, например, иглоукалывание, ароматерапия, использование фитбола, прослушивание приятной музыки во время родов и т.п. С моей точки зрения, наиболее эффективны два способа: первый — психопрофилактический (подготовка женщины к родам, получение знаний о том, что ее ожидает, психологический настрой, чтобы роды не стали шоком — особенно, если женщина рожает впервые). Как говорится, кто информирован — тот в более выгодной позиции.

Второй способ, пришедший к нам с Запада, — это партнерские роды. Замечу, что сейчас в США, например, изменился подход к этому вопросу, и теперь в качестве партнера на роды рекомендуется брать мать, сестру, подругу, даже брата, но не мужа. Связано это с тем, что у американцев выросло число разводов среди пар, которые выбрали партнерские роды с участием мужа. Причина не в том, что мужчины видят какие-то неприятные физиологические аспекты родов, а с тем, что они испытывают чувство вины по поводу того, что женщина столько понесла, настрадалась, а они практически ничего для рождения ребенка не сделали. С этим чувством связаны обращения к психологам, психотерапевтам и при неэффективности — последующие разводы. Поэтому в современном акушерстве предпочтительно присутствие на родах не мужа, а кого-то другого из близких, кто может поддержать женщину и помочь ей пережить трудности родов.

Важно иметь в виду, что немедикаментозные методы не могут достоверно уменьшать боль во время родов, они могут использоваться только как дополнение к профессиональному обезболиванию.

Зачастую женщины настроены на то, чтобы родить максимально «естественно», и на начальных этапах решительно говорят «я буду рожать без обезболивания», но проходит время, и они сами зовут анестезиолога и просят как можно скорее их обезболить.

Как происходит медикаментозное обезболивание во время родов?

Золотым стандартом тут является эпидуральная анальгезия. Правильно говорить именно «анальгезия», так как анальгезия — это именно обезболивание, а анестезия — потеря всех видов чувствительности. Согласно результатам многочисленных исследований, она является самым эффективным способом обезболивания родов. ЭА осуществляется таким образом, что через очень тонкую трубочку (катетер), которая вводится в эпидуральное пространство в поясничном отделе спины, поступают специальные препараты.

Всем ли женщинам нужна эпидуральная анестезия?

Принцип использования следующий: когда женщина испытывает боль и хочет быть обезболена, — она должна получить ЭА. Существует много споров о времени начала эпидуралки. Так, в CША начинают проводить анальгезию на самом первом этапе схваток, а в Канаде ее применяют зачастую уже на полном открытии шейки матки. Мы же нередко начинаем обезболивание еще до того, как начались схватки, чтобы потом, когда женщина начала испытывать сильные болевые ощущения, не тратить на это время.

Подчеркну еще раз, что показанием к обезболиванию является любая боль у женщины, связанная с родами, независимо от степени интенсивности, главное — ее желание.  Противопоказаниями для проведения эпидуральной анальгезии является наличие у женщины проблем с кровью, септические осложнения, татуировка в месте прокола, другие определенные физиологические состояния. И еще очень важный момент: эпидуральная анальгезия может проводиться только в том случае, если роды ведет тот акушер-гинеколог, который умеет вести роды именно с эпидуралкой. В ряде стран при появлении ЭА увеличивалась частота кесаревых сечений, так как акушеры просто не умели с ней работать. При проведении анальгезии некоторые периоды ускоряются, в начале действия ЭА могут происходить небольшие изменения гемодинамики плода.

Не несут ли эти изменения каких-то негативных последствий для ребенка? Один из главных камней преткновения в женских разговорах на тему обезболивания — это возможный вред анальгезии для малыша.  

Если мы говорим о профессиональном подходе, то анальгезия выполняется таким образом, что побочных эффектов возникает минимум, и каких-то неприятных последствий женщина вообще не заметит, они будут незначительными.

Анальгезия вызывает ряд изменений в организме матери: препараты, применяемые при обезболивании родов, могут вызывать снижение артериального давления у матери, что может вызывать кратковременное незначительное снижение кровотока у плода.

Но анальгезия, если говорить о стандартах, должна проводиться в условиях мониторинга артериального давления, пульса, состояния плода, в присутствии анестезиолога-реаниматолога и акушера, и такие кратковременные нарушения корректируются при необходимости введением жидкости внутривенно, дополнительными анестезиологическими препаратами и определенными акушерскими маневрами, например, поворотом женщины на бок.

Так что при правильном ведении родов с выполненной по всем стандартам анальгезией негативные последствия для ребенка от обезболивания исключены.

Давайте остановимся еще на нескольких страхах, связанных с эпидуральной анальгезией. Существует мнение, что женщина, которой сделали ЭА, «не помогает» ребенку схватками, ему тяжелее проходить родовые пути.

Это один из мифов. Во-первых, анальгезия не убирает схватку, а убирает только боль, связанную со схваткой. Во-вторых, повторю, правильно выполненная анальгезия (не анестезия, при которой женщина не может двигаться за счет потери всех видов чувствительности, а именно анальгезия) позволяет женщине ходить, перемещаться, принимать разные положения, то есть мы никак не влияем на задуманный природой механизм родов.

Также есть мнение, что при сильных болях у женщины вырабатываются эндорфины, которые передаются ребенку, действуют на него как обезболивающее и помогают пройти родовые пути. В общем, если не страдает мать — страдает ребенок.

На самом деле эндорфины вырабатываются всегда. Когда головка давит на родовые пути, включаются эндокринологические механизмы — это физиологический процесс, который не зависит от наших манипуляций. Более того, у хорошо обезболенной женщины эндорфинов вырабатывается больше.

Есть представление, что в родах все задумано природой не просто так. Схватка мамы — это гипоксия малыша, при схватке мама активнее дышит, значит, ребенку достается больше кислорода.

Но если женщина плохо обезболена, она на схватке начинает дышать больше, чаще и сильнее, и это приводит к гипервентиляции. В результате образуется больше окисленных продуктов обмена, которые поступают в кровоток ребенку, и вот это как раз может вызывать осложнения у ребенка, в том числе гипоксию.

Некоторые женщины считают, что при проведении родов с обезболиванием у матери недостаточно вырабатываются «нужные» гормоны, и она после родов не испытывает того чувства огромного счастья, которое обычно испытывают родившие женщины. Впоследствии это может перейти в послеродовую депрессию. Кроме того, встречается мнение, что обезболивание отрицательно влияет на процесс выработки молока.

Проведены многочисленные зарубежные исследования (например, одно из новейших: Looking Beyond the Pain: Can Effective Labor Analgesia Prevent the Development of Postpartum Depression? (Paloma Toledo; Emily S. Miller; Katherine L. Wisner. Anesthesia & Analgesia. 126(5):1448–1450, MAY 2018), в которых показано, что одной из основных причин послеродовой депрессии являются сильные боли, перенесенные женщиной во время родов.

Что касается грудного вскармливания, то на эту тему есть много работ, противоречий, споров.

Были проведены исследования, в том числе с видеорегистрацией, как кормятся младенцы, появившиеся на свет в результате родов с обезболиванием и без него, и никаких различий найдено не было.

Единственный нюанс: в некоторых странах при обезболивании используются опиатные анальгетики, и вот они могут немного угнетать процесс выработки молока. В России сейчас такой метод не зарегистрирован, у нас используют специальные местные анестетики типа лидокаина, новокаина и прочих, и они не влияют отрицательно ни на мать, ни на ребенка, ни на грудное вскармливание.

Еще одно мнение: при обычных родах боль нарастает постепенно, и к потугам женщина приходит уже, скажем так, подготовленная. А когда женщине делают ЭА, а потом ее действие проходит, то боль оказывается, по контрасту, просто невыносимой…

Если женщина начинает обезболиваться сразу, а не за 10 минут до потуг, то такого контраста не будет. Существуют ситуации, когда акушеры не хотят обезболивать сами потуги, боятся, что прекратится родовая деятельность. Конечно, это неправильно, в современном акушерстве женщина и в потугах должна быть обезболена. Все происходит постепенно, весь родовой процесс должен пройти без каких-либо резких перепадов.

Есть роддома, где практикуются вертикальные роды. Может ли применяться эпидуральная анальгезия при таком типе родоразрешения?

Да, конечно. При ЭА ноги совсем немного ватные, но при этом женщина может ходить и, соответственно, рожать в вертикальном положении.

Давайте поговорим об естественных последствиях и о возможных осложнениях ЭА. Бывает, что женщину беспокоят боли в спине, головные боли. Как ей помочь в таких ситуациях?

Женщины после родов действительно часто испытывают боли в спине, и в большей степени это связано с перераспределением нагрузки на позвоночник до беременности и после родов. Эпидуральная анальгезия тоже может вызывать боли в спине, но это бывает не так часто. Мы не называем это осложнением, это просто небольшие последствия, которые быстро проходят. Женщина в этот период может принимать обезболивающие препараты, для кормящих разрешен достаточно большой их спектр, в том числе нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики центрального действия.

А вот головные боли — это одно из серьезных осложнений, которое встречается довольно редко, примерно 1 случай на 10000, и связано с непреднамеренным проколом твердой мозговой оболочки или ее травмой.

Такое осложнение в основном может быть последствием неопытности анестезиолога. Поэтому, например, в нашем Национальном центре существует симуляционный центр, в котором проходит обучение на тренажерах каждый новый анестезиолог. К нам приезжают учиться анестезиологи со всей страны, приезжают и иностранные коллеги, — симуляционные технологии позволяют значительно снизить количество осложнений. И конкретно в нашем центре подобные осложнения бывают очень редко. Но если у нас и возникает такая ситуация, женщину не бросают,  к ней каждый день будет приходить анестезиолог, за ней будут наблюдать, и пока она не выздоровеет, ее не выпишут из роддома.

Способы лечения здесь довольно сложные: проводятся инфузионная, питьевая терапия, используются кофеин, обезболивающие препараты, и, если боль сохраняется на пятые сутки, применяется метод пломбировки аутокровью. Суть последнего: анестезиолог вводит собственную кровь пациентки (около 10 мл) в тот же межпозвонковый промежуток, через который проводилась пункция, обычно после этого постпункционная головная боль проходит.

Существует также ряд еще более серьезных осложнений, встречающихся очень редко. Обычно они связаны с наличием у женщины какой-либо патологии, с заболеваниями крови или какими-то другими специфичными причинами. В нашем центре были разработаны и внедрены общероссийские рекомендации по тромбопрофилактике в акушерстве, где четко прописано, когда и как можно производить анальгезию в особенных случаях. В Германии проводилось исследование с участием 75000 женщин, в отношении которых такие рекомендации соблюдались, — и было выявлено, что у них не было ни одной эпидуральной гематомы. Если же это осложнение случается, то главное — экстренно диагностировать осложнение и вовремя направить женщину к нейрохирургу.

Какие еще применяются методы обезболивания в родах?

Это так называемый акушерский сон, когда внутривенно вводятся определенные препараты; при кесаревом сечении возможно применение общего наркоза, спинальной анестезии, когда препарат вводится глубже, чем при эпидуральной анальгезии, в спинномозговой канал. Также существует комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, она применяется и при естественных родах, и при кесаревом сечении. В ней два компонента: спинальный, более быстрый, когда препарат вводится в спинномозговой канал и обезболивание наступает уже через две минуты, и далее — эпидуральный. Также есть паравертебральная анестезия, когда препарат тоненькой спинальной иголкой вводится в паравертебральное пространство — определенную анатомическую область в спине, где проходят нервные волокна, блокировка которых обеспечивает обезболивание во время родов. Это более сложная техника, но она может быть выполнена при низком уровне тромбоцитов, когда ЭА противопоказана.

Наш основной принцип: женщина сама может выбрать тот метод обезболивания, который ей подходит.

Чтобы она разобралась в этом, мы заранее это подробно с ней обсуждаем. Во время родов каждый анестезиолог должен оценить показания и противопоказания, тщательно объяснить женщине преимущества и недостатки различных методов. Если же ситуация экстренная и сложная, то анестезиолог сам выбирает наиболее оптимальный вариант обезболивания.

Самое важное условие для проведения ЭА — профессионализм врачей: анестезиолога, акушера, неонатолога и так далее. И желательно, чтобы женщина была заранее подготовлена. Для этого существуют и специальные школы, и мастер-классы, и информация в интернете.

Беседовала Екатерина Поневежская

Теги:  

Присоединяйтесь к нам на канале Яндекс.Дзен.

При републикации материалов сайта «Матроны.ру» прямая активная ссылка на исходный текст материала обязательна.

Поскольку вы здесь…

… у нас есть небольшая просьба. Портал «Матроны» активно развивается, наша аудитория растет, но нам не хватает средств для работы редакции. Многие темы, которые нам хотелось бы поднять и которые интересны вам, нашим читателям, остаются неосвещенными из-за финансовых ограничений. В отличие от многих СМИ, мы сознательно не делаем платную подписку, потому что хотим, чтобы наши материалы были доступны всем желающим.

Но. Матроны — это ежедневные статьи, колонки и интервью, переводы лучших англоязычных статей о семье и воспитании, это редакторы, хостинг и серверы. Так что вы можете понять, почему мы просим вашей помощи.

Например, 50 рублей в месяц — это много или мало? Чашка кофе? Для семейного бюджета — немного. Для Матрон — много.

Если каждый, кто читает Матроны, поддержит нас 50 рублями в месяц, то сделает огромный вклад в возможность развития издания и появления новых актуальных и интересных материалов о жизни женщины в современном мире, семье, воспитании детей, творческой самореализации и духовных смыслах.

Отправить ответ

новые старые популярные

Буду рассказывать внукам, как рожала их папу без эпидуралки. Буду чувствовать себя суперменом практически!

Много каких-то вещей из головы. Типа разводы после партнерских родов. В Италии вообще например такого слова нет. Муж присутсвует и все. Слово партнерские — это в России придумали тк это нечто не принятое ранее. Не обязательно смотрит во всех ракурсах, но это даже не обсуждается, как и в других странах Европы. Не дай Бог маму там на роды. Кстати у нас есть очень хорошие родотделения с возможностью рожать в воду, обезболивание газом и свободное поведение Абсолютно в схватках и потугах, но хочешь анастезию — езжай в область, где палаты на 5х, а в маленьких уютных отделениях провинции, где лучше сервис… Читать далее »
Katy
Такое чувство, что про бедных травмированных отцов США придумали русские мужчины, чтобы была ещё одна отмазка на роды не ходить:))) Я родила дочку в США. Наверняка, это варьируется от штата к штату, но тут даже не стоит вопрос, будет ли папа на родах. Точнее, вопрос стоит «как это он не знает, будет он или нет», когда я такое сказала своему доктору. Папы на родах не бывает тут только если его нет в принципе (одинокая мать или папа очень далеко по уважительной причине). Интересно, что даже бесчисленное количество мигрантов, прибывающих в США из самых разных стран, быстро перенимают это правило. НО!… Читать далее »
elena_d

А я не хотела, чтобы папа был на родах. Сам-то он был не против, но и не так чтобы рвался. Однако я его присутствие посчитала лишним. И на родах попросила быть маму, а когда та отказалась — то тетю.

Ezhik

И ни мам,и ни теть,и ни мужей,если б еще и ни персонала-вообще супер. В лес, под елку,пуповину перегрызть,послед съесть(черный юмор,ежели что))).

elena_d

Ежик, Вы что — послед полагается похоронить!!! (это я сериалов насмотрелась ))) — в частности «Тест на беременность», была там колоритная парочка с домашними родами).

Ezhik

Какие-то звери съедают.)) Говорят,там много окситоциноподобных веществ,и если съесть,то матка лучше сокращается. Так что похоронить-это уже дань цивилизации.))

elena_d

Ну, съедают )))… сказала б я, что собаки периодически пытаются съесть… но это ж не повод — и нам…

Ezhik

дык и говорю -черный юмор.)) но смысл понятен моей шуточки,думаю-мне однозначно проще было на родах-одной,в идеале-совсем одной.

elena_d

Кошечки вроде так рожают — ищут уединения. Видимо, и ежики тоже. ;-D

Ezhik

А-хаха…именно.Ветеринарные сайты говорят,что ежиху с начинающимися родами нельзя брать на руки и трогать,надо только поставить воды,выключить свет и уйти.))

Ольга Алексеева

Я перед родами сидела на Ютубе и смотрела ролики о родах кошечек, собачек, овечек…Подруга ворчала:»Ща досмотришься, что в родзале оближешь ребенка и с’ешь плаценту!» )))

Похожие статьи